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| 衛生福利部中央健康保險署函請全聯會提出相關管理說明，有關近來部分媒體再次關心本會西醫基層醫療服務審查相關人員利益迴避與是否適任議題，全聯會意見如說明 [2016-11-23 10:44:07] |
說明：
一、復 貴署105年10月26日健保審字第1050036568號函。
二、旨揭本會修訂相關管理規範說明如下：
(一)有關規劃研修相關管理規範之進度及後續落實情形。
１、「審查醫藥專家續任次數上限」：增訂西醫基層療服務審查藥專家遴聘與管理要點第五點之「每位審查醫藥專家連續受聘次數以不超過3次（含）為原則」。
２、「不當審查核減審查品質項目」：西醫基層療服務審查藥專家遴聘與管理要點附件一「西醫基層審查醫藥專家品質指標」中，增訂「應依據支付標準及審查注意事項規定審查。」（不當審查核減乙次應扣10分）和「審畢抽審案件經核定為『應核減未核減』、『不應核減而核減』者，應提出分會認同之理由。」（未能提出可被認同之理由或無故未配合乙次應扣10分）二項。
３、「審查醫藥專家輔導及退場機制」：
(１)各分會審查組會議依「審查醫藥專家品質指標」評
核審查醫師，評核結果及處理方式由分區共管會議論處。
(２)評核總分未達80分（即70分或75分）者，且指標任一項未有0分者，應予輔導。評核總分未達70分（即65分及其以下）或指標任一項達0分者，應予解聘。
(３)另依據「審查醫師遴聘與管理要點」規定，審查醫師有下列行為，經分會確認屬實者，得逕解除職務：
甲、有健保署審查醫藥專家遴聘原則第八點註之情事者。
乙、以名片、廣告、市招或其他方式不符合醫學倫理規範公開其審查醫藥專家職務者。
丙、利用審查醫藥專家職務之便，有不公正或違法行為者。
丁、經分會認定其行為有嚴重影響審查業務者。
(二)本會如何規劃建置公開透明審查機制。
１、依西醫基層療服務審查藥專家遴聘與管理要點第六點，審查醫藥專家之推薦，按縣市會員人數比例估算名額，由中央健保署、各縣市醫師公會、相關專科醫學會或醫師自我推薦方式提供推薦名單，經中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執行會各分會審查組審核資格，提建議名單交分會決議，經中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查執行會確認，提報中央健保署同意後聘請。此公開透明之遴選遴聘審查醫藥專家資格持續落實。
(三)如有集團醫師擔任審查醫師或審查執行會(分會)幹部之狀況，則本會對於該集團旗下診所之審查管理作業。
１、本會遴選審查醫師秉持公平、公開、公正之原則，
事服務機構醫療服務案件時，應予迴避。
(３)其他自認無法公正審查之醫事服務機構，應予迴避。
(４)應迴避院所如有異動情事，審查醫藥專家應主動填報更新迴避調查表。
(四)有關 貴署函請本會提供「聘任之審查醫藥專家或審查執行會(分會)幹部所涉之集團院所名單」乙節，按本會謹依 貴我雙方105年度基層醫療服務審查勞務委託契約及 貴署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則，辦理審查醫藥專家遴聘與管理。且本會對於醫療院所與醫師之關係，亦無調查權限， 貴署意見容本會錄案存參。
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